Przykładowy plan porodu (obowiązuje on na oddziale położnictwa w szpitalu w Wejherowie).
PLAN PORODU
Imię i nazwisko………………………………
Pesel………………………………………….
Ciąża…………………………………………….. Poród………………………………………
Osoba towarzysząca podczas porodu………………………………………
1) Proszę o uzgadnianie ze mną wszystkich procedur medycznych i informowanie mnie o aktualnej sytuacji położniczej.
- TAK b. NIE c. NIE MAM ZDANIA**
** w zależności od sytuacji zdaję się na sugestie i doświadczenie personelu.
2) Proszę o udzielanie informacji o postępie porodu osobie mi towarzyszącej.
- TAK b. NIE c. NIE MAM ZDANIA**
3) Chciałabym by poród przebiegał z zachowaniem intymności, w obecności tylko niezbędnych osób z personelu medycznego.
- TAK b. NIE c. NIE MAM ZDANIA**
4) Zależy mi na możliwości pełnego uczestnictwa osoby towarzyszącej, za jej zgodą, z możliwością czasowego wyłączenia się z porodu – wyjścia z Sali porodowej (np. w trakcie badań, w trakcie II okresu porodu)
- TAK b. NIE c. NIE MAM ZDANIA**
5) Chcę skorzystać z niefarmakologicznych sposobów uśmierzania bólu (prysznic, piłka, masaż wykonywany przez osobę towarzyszącą)
- TAK b. NIE c. NIE MAM ZDANIA**
6) Zależy mi, aby nie wykonywano żadnych zabiegów przygotowujących do porodu (lewatywa, golenie krocza), chyba że o nie poproszę.
- TAK b. NIE c. NIE MAM ZDANIA**
7) Podczas porodu chcę mieć możliwość chodzenia i zmiany pozycji
- TAK b. NIE c. NIE MAM ZDANIA**
8) Proszę, aby położna prowadząca mój poród omówiła ze mną pozycje porodowe w II okresie.
- TAK b. NIE c. NIE MAM ZDANIA**
9) Wyrażam zgodę na nacięcie krocza
- TAK – tylko w uzasadnionym przypadku b. NIE * c. NIE MAM ZDANIA**
* Przyjmuję do wiadomości, że brak nacięcia krocza (poród z ochroną krocza) może wiązać się z koniecznością wydłużenia okresu rodzenia główki, wymaga od rodzącej współpracy z położną prowadzącą poród i dobrej kondycji rodzącego się dziecka (prawidłowe tętno płodu). Brak nacięcia nie gwarantuje braku obrażeń krocza i często wiąże się z koniecznością szycia samoistnego (mniejszego lub większego) pęknięcia.
10) Zależy mi, by towarzysząca mi osoba mogła przeciąć pępowinę
- TAK b. NIE c. NIE MAM ZDANIA**
11) Proszę o zapewnienie mi i mojemu dziecku 2 godzinnego kontaktu „skóra do skóry” od razu po porodzie.
- TAK b. NIE c. NIE MAM ZDANIA**
12) Proszę o wykonanie jakichkolwiek czynności przy moim dziecku, np. ważenie dopiero po 2 godzinach kontaktu „skóra do skóry”.
- TAK b. NIE c. NIE MAM ZDANIA**
13) W sytuacji, gdy kontakt „skóra do skóry” byłby niemożliwy ze mną proszę o kontynuowanie go z moją osobą towarzyszącą.
- TAK b. NIE c. NIE MAM ZDANIA**
14) Proszę o pomoc w przystawieniu dziecka do piersi na sali porodowej.
- TAK b. NIE c. NIE MAM ZDANIA**
Moje dodatkowe uwagi:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Jestem świadoma, że poniższy plan porodu jest listą moich osobistych preferencji i może być zrealizowany tylko w sytuacji, kiedy nie ma przeciwwskazań medycznych. Wszelkie uwagi i życzenia nie uwzględnione w planie porodu omówię z położną prowadzącą poród.
Podpis Pacjentki…………………………………………..
Proponowany plan porodu – Sandra Wincz-Formella – położna – 3planety-centrum współpracy z rodzinną, Szpital Specjalistyczny w Wejherowie
