Dzięki uprzejmości wydawnictwa Prószyński Media mamy dla Was fragment książki Małgorzaty Rozenek-Majdan „Świadoma Mama”. Jest to rozmowa z gościem naszego ostatniego spotkania live – prof. Arturem Jakimiukiem.
Najpierw dobre wykształcenie, potem satysfakcjonująca praca, podróże – dziś czterdziestka
nie jest magiczną granicą debiutowania w roli matki. Ciąża w tym wieku bywa troszkę trudniejsza, niż gdy się ma dwadzieścia, dwadzieścia pięć lat, ale w żaden sposób nie jest gorsza. Czy zgadza się pan profesor z taką opinią?
Z własnego doświadczenia wiem, że znacznie lepiej prowadzi się ciążę u kobiety nieco starszej. Używany przez ginekologów potoczny termin „stara pierwiastka” zniknął z położnictwa.
I dobrze, bo był obraźliwy i stygmatyzujący. Przyszłym mamom, niezależnie od ich wieku,
sprzyjają postęp medycyny i lepsza opieka zdrowotna. Dziś wiek, w którym kobiety decydują się na dziecko, zależy od czynników środowiskowych, zmian społecznych. W ośrodkach wiejskich nadal
dzieje się to wcześniej, w miastach później. W dużych aglomeracjach coraz częściej kobiety rodzą pierwsze dziecko po trzydziestym piątym, czterdziestym, czterdziestym piątym roku życia. Mama po
trzydziestym piątym roku życia zwykle jest już emocjonalnie dojrzała. Traktuje swoją ciążę z większym rozsądkiem i jest ona zwykle wyczekana. Pacjentki są bardziej zdyscyplinowane i słuchają zaleceń
lekarzy. Natomiast młodsze mamy, szczególnie w ciążach nieplanowanych, zgłaszają się do lekarza zwykle późno, bo nawet o nich nie wiedzą. Zdarza się, że ta wiadomość bywa dla nich szokująca
i przytłaczająca. Nie zawsze są gotowe na dziecko, bo chcą się jeszcze uczyć, zdobyć zawód, cieszyć beztroskim życiem.
Dawniej mówiło się, że trzecia dekada życia to najlepszy czas dla kobiety na zajście w ciążę. Biorąc pod uwagę także dojrzałość emocjonalną, ta granica się trochę zmienia. Czy to prawda?
Im starsza i wyraźnie zdecydowana na dziecko kobieta, tym mocniej i dojrzalej przekonana do macierzyństwa. Dlatego nie śmiałbym tu stawiać jakiejkolwiek granicy.
Jaki wpływ mają tutaj kondycja kobiety, jej styl życia, umiejętność dbania o siebie?
To prawda, wiele zależy od stanu zdrowia. Miałem pacjentkę, która w wieku pięćdziesięciu lat urodziła zdrowe dziecko. Czuła się doskonale, bardzo dbała o siebie i pilnowała zaleceń. Takie wyjątki
się zdarzają, jednak proszę pamiętać, że biologii się nie oszuka. Ten trzydziesty piąty rok życia jest cezurą, chociażby związaną z większym ryzykiem wad genetycznych u dzieci. W tym czasie
obniża się także płodność.
Co się dzieje z płodnością kobiety z upływem czasu?
Po trzydziestym piątym roku życia płodność maleje, bo obniża się tak zwana rezerwa jajnikowa, czyli liczba pęcherzyków jajnikowych zawierających zdolne do dojrzewania, a potem zapłodnienia
komórki jajowe. Kobieta rodzi się z określoną pulą komórek jajowych, które zużywają się w okresie dojrzewania, dorastania, następnie w kolejnych cyklach miesięcznych, aż do okresu menopauzy,
kiedy zupełnie zanikają. Podstawowym badaniem diagnostycznym jest w tym wypadku badanie poziomu hormonu FSH w surowicy krwi wykonane w drugim, trzecim dniu cyklu. Rezerwę
jajnikową ocenia się także za pomocą hormonu AMH (anti-Müllerian hormone – hormon antymüllerowski), badanego w dowolnym dniu cyklu.
Gdzie można się przebadać?
Takie badania robi się w przychodniach leczenia niepłodności. Wykonuje się je z krwi. Pęcherzyki produkują hormon antymüllerowski. Jego niski poziom wskazuje na kurczenie się czasu, który
pozostał na zajście w ciążę. W takiej sytuacji kobieta może podjąć świadomą decyzję: czy leczy się jeszcze zachowawczo, czy może nie ma już na to czasu. Jeśli nie ma, to wtedy sięgamy po zaawansowane metody wspomaganego rozrodu.
Jakie osiągnięcia medycyny pomagają w leczeniu niepłodności?
Nauka wspomaga badania nad rozrodem i płodnością zarówno kobiet, jak i mężczyzn. Mówi się o niepłodnej parze, bo duży odsetek stanowi dziś niepłodność męska. Na pierwszym miejscu,
jeśli chodzi o leczenie niepłodności, znajdują się techniki wspomaganego rozrodu, czyli in vitro. Zapłodnienie pozaustrojowe jest najskuteczniejsze. Oczywiście powodzenie jest uwarunkowane
zdrowiem pacjentki, a także doświadczeniem ośrodka, w którym prowadzone jest leczenie, zwłaszcza jeśli chodzi o laboratorium embriologiczne.
Zdarzają się kobiety, które marzą o dziecku, gdy zaczynają już okres menopauzalny. Czy można im pomóc?
Najpierw muszą zrobić wspomniane badanie rezerwy jajnikowej. Jeśli jest bardzo niska albo prawie zerowa i wiadomo, że nawet metodą in vitro z wykorzystaniem własnych komórek rozrodczych
ciąży nie uda się uzyskać, to proponuje się skorzystanie z cudzej komórki jajowej, zarodków i nasienia, jeśli niepłodności kobiety towarzyszy również niepłodność jej partnera.
Czy ciążę z zapłodnieniem in vitro lekarz traktuje w ten sam sposób jak te spontaniczne?
Fizjologicznie ciąże po zabiegu in vitro niczym się od spontanicznych nie różnią. Dużo zależy od przyczyny niepłodności. Jeśli była po stronie kobiety, a ona skorzystała z technik wspomaganego rozrodu, to znaczy, że nie była to w pełni zdrowa osoba. Wtedy zdarzyć się może, że to przyczyny, które doprowadziły do niepłodności, a nie sama metoda poczęcia, komplikują przebieg ciąży. Poza tym kobieta w trakcie „przygotowań do macierzyństwa” przechodziła stymulację hormonalną,
która miała zwiększyć szanse na ciążę poprzez zwiększenie liczby komórek jajowych gotowych do pobrania podczas zabiegu punkcji jajników oraz przygotowanie hormonalne endometrium na przyjęcie zarodka. Kobiety poddające się zabiegowi in vitro w okresie okołotransferowym muszą przyjmować progesteron, który jest niezbędny do utrzymania i prawidłowego rozwoju ciąży. Czasem się zdarza, że ciąże po zapłodnieniu pozaustrojowym kończą się porodem przedwczesnym,
a wtedy dzieci mają niższą masę urodzeniową. Kobieta po zapłodnieniu pozaustrojowym, szczególnie starsza, rzeczywiście wymaga troszkę więcej uwagi lekarza prowadzącego. Ona sama najczęściej jest wyjątkowo ostrożna, bo długo się o dziecko starała. Bardziej troszczy się i opiekuje sobą, a także przyszłym maluchem – i taka postawa niejednokrotnie pozwala na znaczne zmniejszenie opisanego ryzyka. Przyszła mama bywa też bardziej wymagająca wobec lekarza. Chęć macierzyństwa, posiadania potomstwa jest potężną siłą, a my, lekarze, z radością pomagamy spełnić to marzenie.
Na samym początku ciąży po in vitro jesteśmy bardzo zestresowane, niepewne, czy zarodek się zagnieżdża, czy ciąża przetrwa. Jak sobie wtedy radzić?
Początki rzeczywiście bywają trudne. Często obserwuję ten wspaniały moment, kiedy ciąża się rozwija, a pacjentka jeszcze tak do końca nie wierzy, że jest już w ciąży, bo choć test ciążowy to
potwierdził, to jeszcze swojego dziecka nie widziała. Kiedy pokazuję jej w badaniu ultrasonograficznym płód, mama nabiera energii, radości, pewności. Żyje od wizyty do wizyty, które powinny się odbywać co trzy, cztery tygodnie. Wiele pań z własnej woli pojawia się jednak co dwa tygodnie. Znałem i takie, które przychodziły co tydzień. Momentem przełomowym jest chwila, kiedy przyszła mama zaczyna czuć ruchy dziecka. Psychicznie się wtedy uspokaja, odpręża. Zawsze mówię pacjentkom, żeby czekały cierpliwie na ten moment. Wiele pań dopiero wtedy pozwala sobie na to, żeby tak zwyczajnie zacząć cieszyć się i przestać martwić przyszłością.
Jak na przebieg ciąży wpływa wiek?
Jeśli kobieta już przed ciążą ma problemy zdrowotne typowe dla zaawansowanego wieku, jak nadciśnienie czy cukrzyca, to przebiega ona trudniej. Nieuregulowana cukrzyca wpływa na poziom cukru w organizmie i jego wahania. Jeśli matka ma wysoki poziom cukru, to przechodzi on przez łożysko i to samo spotyka dziecko. Jego organizm momentalnie zaczyna wyrzucać insulinę, a to hormon, który pobudza do wzrostu. Stąd dzieci z ciąż kobiet z nieuregulowaną cukrzycą są duże. Występuje makrosomia płodu – hipertrofia wewnątrzmaciczna, czyli nadmierna masa płodu w stosunku do wieku ciąży. Na szczęście w tej chwili rzadko się zdarza, aby pacjentki nie
leczyły cukrzycy, szczególnie gdy są w ciąży. Te sytuacje nie dotyczą także pacjentek po zapłodnieniu pozaustrojowym, bo one są pod stałą kontrolą i już na etapie starań o dziecko są dokładnie przebadane pod kątem tak zwanego ogólnego stanu zdrowia, a w czasie ciąży regularnie poddawane badaniom kontrolnym.
A nadciśnienie w ciąży? Kto jest na nie najbardziej narażony?
Nadciśnienie jest często uwarunkowane genetycznie. Zdarza się także, że występuje u kobiet po zapłodnieniu pozaustrojowym, szczególnie w ciążach bliźniaczych. Czynnikami ryzyka są zaawansowany wiek, przebycie stymulacji hormonalnej do zabiegu in vitro, zaburzenia w rozwoju łożyska. Pacjentka jest leczona, pod stałą kontrolą, ale czasami ze względu na dobrostan mamy
i dziecka planuje się wcześniejsze rozwiązanie ciąży. Zaleca się też monitoring wzrastania płodu w trzecim trymestrze ciąży, aby zwrócić uwagę na dzieci, które mogą być mniejsze z powodu nieodpowiedniej pracy łożyska. Wśród starszych pacjentek może też częściej rozwijać się nadciśnienie indukowane ciążą, choć na ryzyko nakładają się też czynniki genetyczne. Warto wspomnieć, że dostępne są już nowoczesne testy, które na podstawie czynników matczynych, jej historii medycznej i parametrów z krwi wykrywają pacjentki o podwyższonym ryzyku rozwoju nadciśnienia indukowanego
ciążą. Możliwa jest też profilaktyka tego schorzenia poprzez stosowanie odpowiednich leków zalecanych przez lekarza.
Czy ciąże mnogie z in vitro są trudniejsze do prowadzenia?
Wszystkie ciąże mnogie są trudniejsze. Są one obarczone ryzykiem przedwczesnego porodu i wiążą się z niższą wagą urodzeniową dzieci. Co zaskakujące, z badań z rejestru duńskiego wynika, że ciąża
bliźniacza po in vitro oznacza mniejsze ryzyko porodu przedwczesnego niż ciąża bliźniacza spontaniczna. Przypuszcza się, że pacjentka po in vitro bardziej i od samego początku dba o siebie i częściej kontroluje się u lekarza. Jeśli zaś chodzi o porody, to w przypadku ciąż po zapłodnieniu pozaustrojowym jest większy odsetek cesarskich cięć. Tu także dużą rolę odgrywa obciążenie psychiczne i emocjonalne kobiet po długich staraniach o dziecko. Sama ciąża z in vitro nie
jest wskazaniem do cesarskiego cięcia. Jeszcze raz podkreślam, że ciąża po in vitro fizjologicznie niczym się nie różni od spontanicznej.
PROFESOR ARTUR JAKIMIUK, specjalista I i II stopnia
z położnictwa i ginekologii, ginekologii onkologicznej,
endokrynologii ginekologicznej i rozrodczości oraz
perinatologii. Pracę doktorską obronił w 1993 roku
w Akademii Medycznej w Lublinie. Habilitował się w 2000
roku (także w Akademii Medycznej w Lublinie), a trzy
lata później otrzymał tytuł profesora. Ordynator Kliniki
Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej
Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie.
Dużo pracuje naukowo, wykłada zagadnienia związane
z onkologią ginekologiczną, położnictwem
i chorobami kobiecymi na krajowych i zagranicznych
uczelniach, między innymi na Uniwersytecie Kalifornijskim
oraz Brooklyn Fertility Institute.
Napisał ponad sto artykułów naukowych,
opublikowanych w prestiżowych międzynarodowych pismach
medycznych. W Przychodni Lekarskiej nOvum,
specjalizującej się w leczeniu niepłodności,
zajmuje się terapią par i prowadzeniem ciąż
pacjentek po leczeniu niepłodności metodą
zapłodnienia pozaustrojowego, czyli in vitro.
Książkę „Świadoma Mama” Małgorzaty Rozenek- Majdan możesz kupić tutaj.
